Retornar

    Només s'ha d'omplir el formulari següent, imprimir-lo amb l'opció corresponent del navegador i un cop signat, enviar-lo en un sobre a:

Club Mini Cooper
Vía Augusta, 182 Planta A
08021 BARCELONA

Nom i cognoms / Nombre y Apellidos:

Adreça / Dirección:

Població / Población:

C.P.:

Telèfons / Teléfonos:

D.N.I.:

MINI: Model i matrícula / Modelo y matrícula:

Autorizo el pagament dels rebuts corresponents a la quota social que
el Club Mini Cooper presenti amb càrrec al meu compte nº:
Autorizo el pago de los recibos correspondientes a la cuota social que
el Club Mini Cooper presente con cargo a mi cuenta nº:

Entitat / Entidad (4 dig):

Oficina (4 dig):

D.C. (2 dig):

Compte / Cuenta (10 dig):

Banc o Caixa / Banco o Caja:

Signat / Firmado: